– Kunne unngått hvert tredje selvmord

Rundt 40 av selvmordene i psykisk helsevern kunne vært unngått hvert år, mener Helsetilsynet. Sikkerheten rundt pasientene er ikke god nok og rutinene på institusjonene svikter.

 

Minst 124 personer tok sitt eget liv mens de var under behandling i psykisk helsevern i 2011, ifølge meldingene sendt til Statens helsetilsyn. Assisterende direktør Geir Sverre Braut i Helsetilsynet anslår at hvert tredje selvmord i psykisk helsevern kunne vært forhindret.

 

For liten rapportering

Helsetilsynet hadde mistanke om at de årlig rundt 70 selvmordene som tidligere ble innrapportert for pasienter i psykisk helsevern, var for lavt. For fem år siden startet de derfor opp en kampanje der de ba fylkesmennene følge opp spesialisthelsetjenesten og finne mørketallene.

Ved flere sykehus førte hendelsene til tilsynssaker. Rutinene for risikovurderinger var ikke var gode nok. Tilsynssakene bidro til at flere institusjoner rapporterte hyppigere om selvmord.

I 2009 foretok Helsetilsynet en grundigere gjennomgang av alle innrapporterte selvmord i psykisk helsevern (rapport 3/2009). Det ble fremholdt overfor leger at slike hendelser ikke bare kan være en sak for politiet, men også kan føre til en vurdering fra Helsetilsynets side.

 

Vil ha bedre tjenesterutiner

– Jeg tror ikke at alle selvmord i psykisk helsevern kan unngås. Mitt anslag ut fra det jeg har sett i vårt materiale er at omkring en tredel av dagens selvmord kan forhindres, sier Braut.

Han vil ikke peke ut typiske årsaker til at mennesker klarer å gjennomføre selvmord under pågående behandling. Hvert selvmord har som regel sin egen forhistorie. Men når de ser alle selvmord under ett, er det en tendens at de behandlingsansvarlige ikke er grundige og systematiske nok i risikovurderingene.

– Det har blitt bedre, og det er viktig at den økte innrapporteringen fortsetter. Det bidrar til at vi kan lære, slik at vi utvikler bedre tjenesterutiner, sier Braut.

Dagens innrapporterte selvmordstall er trolig fortsatt for lave. Derfor oppfordres lederne i psykisk helsevern til å gå grundig igjennom alle selvmord, for å finne bakenforliggende årsaker. Det skal bidra til å forebygge nye hendelser, vurdere hva som er bra og ikke bra på institusjonen, i tillegg til at det også er en måte å vise avdøde og pårørende respekt.

 

Skal avdekke systemsvikt

Stortinget har vedtatt at fra 1. juli 2012 skal selvmordsforsøk i blant annet spesialisthelsetjenesten rapporteres til Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenesten, og ikke som i dag til Helsetilsynet.

Braut tror likevel at Helsetilsynet vil få melding om gjennomførte selvmord, fordi dødsfall fortsatt skal meldes til Statens helsetilsyn. Tilsynet har ansvar for å gjennomgå dødsfallene, blant annet for å avdekke systemsvikt.

– Ved at vi også er opptatt av systemfeil, så vil det bli enklere for den enkelte medarbeider å melde fra om blant annet selvmord, mener Braut.

Meldingene skal brukes til å peke på svakheter i rutiner og regler. Braut mener at økningen i rapporterte selvmord skaper større oppmerksomhet internt i institusjonene. Det senker terskelen for å melde fra, samtidig som flere blir opptatt av egne rutiner.

Nyhetsbrev

Meld deg på her for å motta siste nytt fra ROP.no