Dette bør du vite om de nye rusdiagnosene

Diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10 står overfor omfattende endringer. Les om hvilke forandringer som er på vei, og hva det betyr for deg som behandler.

 

Noen diagnoser har stått støtt gjennom mange år, andre virker i ettertid lett komiske. Flere har raskt vært utdaterte, mens andre har hatt manglende vitenskapelig belegg. Diagnosene vi tyr til når vi skal beskrive sykdomsbildet til norske pasienter, er 20 år gamle. Diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10 følges trofast, med mindre helsemyndighetene må skrape dem. Det skjedde for et par år siden med sadomasochisme og andre seksuelle preferanser som hadde funnet veien til WHOs sykdomsliste ICD-10.

 

Opp å stå om tre år

Nå står ekstrem oppussing av diagnosebygningene for døren. I løpet av de neste tre årene skal begge de to store internasjonale manualene for diagnostisering av psykiske lidelser og ruslidelser lanseres i nye utgaver. Først ute blir DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. I mai 2013 slipper American Psychiatric Association femte versjon av diagnosehåndboken. To år senere kommer WHO med ny versjon av den manualen som flest europeiske behandlere bruker, ICD (The International Classification of Mental and Behavioral Disorders), trolig sterkt påvirket av DSM. Hvilke endringer er så på vei på rusområdet?

 

Todeling opphører

Det største grepet i oppussingen på rusområdet, er at DSM fjerner veggene mellom "misbruk" og "avhengighet". Ifølge den gjeldende fjerde utgaven kan en pasient med rusproblemer klassifiseres enten i misbruks- eller avhengighetsrommet. Det første rommet er forbeholdt de med skadelig eller overdreven bruk, den andre de med vanemessig, skadelig bruk. Nå skal alle ruslidelser – kalt avhengighet og relaterte lidelser– samles i ett, nytt fellesrom. Til gjengjeld må helsepersonell gradere hvor alvorlig lidelsen er, ut fra hvor mange diagnostiske kriterier pasienten oppfyller.

 

Forfatterne foreslår flere endringer:

  • Kriminalitet ("committing illegal acts") fjernes som kriterium for ruslidelse.
  • Svekket sosial, yrkesmessig eller annen viktig fungering blir et tilleggskriterium for blant annet diagnosen rusutløst psykose.
  • Pengespillavhengighet (gambling) blir en diagnose på linje med avhengighet av kjemiske substanser.

 

Vidt spenn

 Så hvordan skal behandlere kunne fastslå om pasientens ruslidelse er moderat eller alvorlig? For å finne svaret, må utrederen telle hvor mange kriterier pasienten oppfyller. Mens sju kriterier i dag spesifiserer avhengighet etter DSM-IV, foreslår DSM-5 hele elleve kriterier for ruslidelse. Møter pasienten to eller tre av kriteriene, har han lidelsen i moderat grad. Møter han fire eller flere kriterier, har han lidelsen i alvorlig grad. Det ligger altså an til et nokså vidt spenn av rusdiagnoser: Terskelen for å oppfylle moderat-diagnosen er lav, mens den er høy for alvorlig-diagnosen. Graderingen av avhengighet markerer et brudd med Anonyme Alkoholikere sin tese om at ”du kan like lite være delvis alkoholisert som delvisgravid”. I stedet ser manualforfatterne avhengighetsproblemer som livs- eller situasjonsbetinget.

 

Mer likt andre tilstander

Når helsepersonell nå må gradere ruslidelser i et dimensjonelt diagnoseverktøy, innebærer det å nærme seg praksis ved andre diagnoser. En person som opplever en manisk episode én gang, har ikke nødvendigvis en bipolar lidelse. På samme vis vil en ruslidelse ligge på skalaen fra skadelig, til vanemessig og vedvarende bruk. Hvis en person for eksempel bruker marihuana to eller tre ganger i uken, vil han ikke få diagnosen ruslidelse etter DSM-5, dersom bruken ikke har negative følger for skolearbeid, evnen til å omgås andre, trafikkfare eller liknende. Viktig å merke seg er også at kriteriene for diagnosen ruslidelse ikke bare er biologiske reaksjoner som toleranse, abstinens og craving, men også svekket kontroll, endrede preferanser i favør av rusing, og det nye kriteriet svekket sosial fungering (se ramme).

 

Ikke-kjemisk avhengighet

Er pengespillavhengighet ('gambling disorder') en ruslidelse? Ifølge arbeidsgruppen bak ruskapitlet i DSM-5 er svaret ja. Gruppen har ryddet et lite rom for denne atferdsrelaterte diagnosen, som tidligere var å finne blant 'Impulse-Control Disorders'.  De oppnevnte rusekspertene har etter grundige diskusjoner landet på at gambling er nært beslektet med å være avhengig av kjemiske stoffer, fordi atferden påvirker hjernens belønningssentre på samme måte. En pressemelding antyder at de etter hvert også vil rydde plass til diagnoser knyttet til data-spill (”gaming”), sex-, internett- eller shoppingavhengighet, ”etter hvert som forskningsdata akkumuleres”.

 

Vil fjerne avhengighetsspøkelset

Er en nyfødt baby avhengig dersom det har abstinenser etter å ha vært eksponert for metadon i mors mage? Ifølge arbeidsgruppen har DSM-IV påført mange som reagerer normalt på medisinering, unødige stempler. DSM-5 forsøker å løse problemet ved å erstatte ordet dependence med addiction. Begge ordene oversettes på norsk til avhengighet, mens det på engelsk fins en hårfin nyanse: Dependence refererer typisk til fysisk avhengighet, og addiction til tvangsmessig russøkende atferd. Hvordan vi skal uttrykke nyansene på norsk må oversettere i Helsedirektoratet etter hvert besvare (se faktaspalte).

Lederen for arbeidsgruppen, Charles O’Brien, har hatt et sterkt ønske om å rydde avhengighetsspøkelset unna behandlingssituasjonen.

– Vi vil hindre at smertepasienter skal lide fordi behandlere stanser medisineringen av frykt for at pasienten skal få en avhengighetsdiagnose, sier han i  pressemeldingen.

 

Svar på kritikk?

APA har opprettet et innholdsrikt nettsted der det er fritt frem for alle å lese diskusjoner og underlag for utkastet til DSM-5-revisjonen. I vel ett år kunne alle interesserte kommentere forslagene fra de ulike arbeidsgruppene. Våren 2012 lover nettstedet igjen å holde åpent hus: Noe de betegner som litt av en risikosport, siden det forrige gang kom inn 8000 innlegg.

To temaer har særlig skapt debatt:

  • Å inkludere gambling synes å være det mest kontroversielle i det nye rusmiddelkapitlet. Argumentene er neppe ukjente for utgiverne, og går på at diagnosesystemet bidrar til medikalisering og psykiatrisering av normale livsproblemer.
  • ”Ruslidelse light”. På nettstedet the fix advarer kjente ruseksperter mot at lave terskler for å bli diagnostisert med ruslidelse kan føre til mange som kanskje ikke trenger det, blir ruspasienter.

Ingen beklager at kriminalitet ikke lenger blir å finne som diagnosekriterium for ruslidelser. Til det er ulike lands lovverk for ulike.

 

– Opphever uheldig todeling

Diagnosesystemene påvirker hva amerikanske forsikringsselskaper og norske helsemyndigheter dekker utgifter til. Sett i forhold til innflytelsen de derfor vil ha på menneskers fremtidige helsehverdag, er medieinteressen for fornyelsen liten.

Rolf W. Gråwe er forskningsleder ved Rusbehandling Midt-Norge HF og deltok i arbeidet med å lage Nasjonal faglig retningslinje for personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. At det benyttes mer i forskning enn ICD-systemet, gjør at han  følger nøye med på utviklingen av verktøyet DSM.

– Utviklingen mot en enda mer dimensjonell forståelse av ruslidelser er kunnskapsbasert og får mye støtte blant klinikere og forskere. Det er nok å minne om at man etter DSM-IV faktisk kan oppfylle diagnosekriteriene til alkoholmisbruk bare ved å bli tatt for promillekjøring én gang. Det er uheldig, sier Gråwe.
 
  

Romertallet fjernet

Åpner man for debatt, kommer det meninger både om stort og smått. Blant det siste er ros til opphavsmennene for å droppe romertallet til slutt – som ifølge innsenderen ”bare var tåpelig”!

 

Forslag til diagnostiske kriterier for rusmiddelrelaterte tilstander eller ruslidelser, DSM-5 [1]
 

  1. Et skadelig mønster av rusmiddelbruk som fører til funksjonssvikt eller ubehag av klinisk betydning som viser seg ved 2 (eller flere) av det følgende i løpet av en 12 måneders periode:
  • gjentatt bruk av rusmiddel som resulterer i svikt i oppfølging av viktige funksjoner i arbeid, på skole eller i hjemmet (f eks. gjentatt fravær eller dårlige jobbprestasjoner som følge av rusmiddelbruk, fravær som følge av rusmiddelbruk, utvisning fra skole, neglisjering av barn eller hjem)
  • gjentatt bruk av rusmidler i situasjoner hvor det er fysisk risikabelt (for eksempel bilkjøring eller håndtering av maskiner under ruspåvirkning)
  • fortsatt bruk av rusmidler til tross for vedvarende eller gjentatte problemer når det gjelder kontakt med andre, forårsaket eller forverret av rusmiddeleffekter (for eksempel krangel med samlivspartner om konsekvensene av rus, eller slåssing)
  • toleranseutvikling [2] definert ved minst ett av følgende:
  1. behov for klart økt mengde rusmiddel for å oppnå rus eller ønsket virkning
  2. klart redusert virkning ved fortsatt bruk av samme mengde rusmiddel
  • abstinenssymptomer [3] som viser seg ved minst ett av følgende
  1. det karakteristiske abstinenssyndromet for det enkelte rusmiddelet
  2. det samme eller lignende rusmiddel blir tatt for å lette eller unngå abstinenssymptomer
  • rusmiddelet blir ofte brukt i større mengde eller over lengre tid enn planlagt
  • det er et stadig ønske om eller mislykkede forsøk på å redusere eller kontrollere bruken av rusmiddelet
  • en god del tid blir brukt på å fremskaffe rusmiddel, bruke det eller komme seg etter bruken
  • viktige sosiale aktiviteter eller aktiviteter knyttet til yrke eller fritid blir gitt opp eller redusert som følge av bruk av rusmiddelet
  • bruk av rusmiddelet fortsetter til tross for kjennskap til at vedvarende eller gjentatte somatiske eller psykiske problemer sannsynligvis skyldes eller forverres av det
  • det finnes et sug eller sterkt ønske om å bruke et spesifikt rusmiddel

Alvorlighetsgrad:

Moderat: 2–3 kriterier positive

Alvorlig: 4 eller flere kriterier positive

 

[1]Oversettelse ved Knut Boe Kielland

[2]unntatt abstinenssymptomer som oppstår etter medisinsk bruk av smertestillende, antidepressiva, angstmedikasjon eller betablokkere

[3]unntatt abstinenssymptomer som oppstår etter medisinsk bruk av smertestillende, antidepressiva, angstmedikasjon eller betablokkere

 

Kilde:

O'Brien C. (2011).  Addiction and dependence in DSM-V. Addiction.2011 May;106(5):866-7. doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03144.x. Epub  2010 Oct 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477226

 

Fornyelse av diagnosesystemene

DSM- fra IV til 5:

  • I 1952 ble første versjon av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) publisert, med 22 diagnoser som psykiske lidelser kunne klassifiseres etter. Versjon fire (DSM-IV) kom i 1994 og inneholder 350 psykiske diagnoser, deriblant rusavhengighet og -misbruk.
  • DSM brukes i klinisk virksomhet i USA, samt innen behandlingsforskning verden over.
  • Arbeidet med å utvikle femte versjon av DSM startet i 2007 og skal avsluttes i mai 2013.
  • Prosessen ledes av den amerikanske psykiaterforeningen American Psychiatric Association, i samarbeid med 20 arbeidsgrupper utnevnt for å utforme hvert sitt diagnosekapittel.
  • Gruppen som arbeider fram diagnosesystemene for ruslidelser – ”The DSM Substance-Related Disorders Work Group” – la fram utkast til nye diagnostiske kriterier for ruslidelser i 2010.

 ICD- Fra 10 til 11:

  • Gjeldende versjon av «The International Classification of Mental and Behavioral Disorders» er fra 1992 og er tiende versjon. Ny versjon – ICD-11 – skal gjelde fra 2015.
  • Verdens helseorganisasjon har utviklet diagnosesystemet ICD, som inkluderer alle slags sykdommer.
  • ICD er det mest brukte diagnosesystemet i behandling i Europa og i Norge. Helsedirektoratets avdeling for standardisering har ansvar for utvikling og vedlikehold av standarder for klassifikasjoner og terminologi i Norge, og implementerer og oppdaterer norske utgaver av diagnosemanualene.
  • ICD klassifiserer i større grad enn DSM ruslidelser ut fra kriterier om individuelle helseskader.  DSMs kriterier for ruslidelse inkluderer også personens evne til kontakt med andre, evne til yrkesutøvelse og andre sosiale kriterier. I motsetning til DSM-IV, skiller ikke ICD-10 mellom rusutløst og rusuavhengig psykisk lidelse.

Nyhetsbrev

Meld deg på her for å motta siste nytt fra ROP.no